Mioma

EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA UTERINO

Os miomas uterinos representam o mais comum tumor pélvico em mulheres, com prevalência de 20 a 40% ao redor dos 35 anos. A histerectomia tem sido tradicionalmente o tratamento primário para o leiomioma uterino em pacientes com prole constituída. Nos EUA, um terço de todas as histerectomias tem como indicação específica o mioma uterino como patologia principal.

Em mulheres que desejam preservar a fertilidade, a miomectomia (endoscópica ou laparotômica) é considerada o tratamento de escolha. Verifica-se algumas controvérsias sobre a morbidade deste procedimento e estudos relatam que múltiplos miomas estão associados com aumento do sangramento durante a cirurgia, estendendo-se assim o tempo cirúrgico, dor no pós-operatório e dias de internação e muitas é necessária transformar uma miomectomia em uma histerectomia por problemas técnicos na tentativa da realização de uma miomectomia.

Os miomas uterinos segundo sua localização podem ser subserosos, intramural e submcoso

A literatura demonstra que uma boa parte das mulheres submetidas a tratamento do mioma uterina prefeririam outro tipo de procedimento que não a histerectomia. Apesar deste procedimento proporcionar resolução completa dos sintomas, muitas pacientes estão pouco dispostas a assumir os riscos, o desconforto e a perda inevitável do potencial de gravidez, e mesmo aquelas que não desejam gestar podem reclamar de uma sensação de vazio após a remoção do útero. Essas considerações incitaram a procura de tratamentos menos invasivos para esta patologia.

A embolização da artéria uterina surge como método não cirúrgico altamente efetivo no tratamento de hemorragia pélvica aguda e crônica, e em citações clínicas diversas: hemorragia pós-parto; gravidez ectópica; trauma; hemorragias relacionadas com neoplasia; malformações artéria-venosas. Recentemente, iniciou-se a aplicação da embolização com tratamento alternativo para o leiomioma uterino (embolização de miomas), recebendo atenção especial inicialmente como uma maneira de reduzir o número de histerectomias, hoje como uma alternativa para preservar o útero em situações em que a miomectomia torna-se uma cirurgia de riscos maiores de perda o útero como um todo.

A embolização é a oclusão dos vasos, visando diminuir a vascularização de uma região. Atualmente, há várias maneiras de ocluir um leito vascular causando isquemia parcial ou completa, permanente ou temporária, de acordo com a necessidade. Trata-se de procedimento utilizado em várias patologias como traumatismo, fístulas artério venosas, varizes esofágicas, úlceras gastro duodenais, pseudo-aneurismas, tumores hepáticos, renais, ósseos e metastáticos, malformações artério venosas, varicocele, varizes pélvicas, hemoptise e sangramentos em geral, desde a cavidade nasal até o segmento colo retal e também a embolização de miomas como tratamento deste tumor.

Quando escolher a embolização de miomas ?

Avaliação do Ginecologista: A preocupação inicial para a realização do procedimento, deve ser o esclarecimento da paciente que tenha indicação de histerectomia e esteja buscando uma opção não cirúrgica, ou opção de preservar o útero. Entretanto, a avaliação pode revelar que estas pacientes não são candidatas adequadas para embolização, considerando fundamentalmente a avaliação e o consentimento do ginecologista que a acompanha.

1. A paciente tem sintomas diretamente relacionados à presença do mioma uterino?

A queixa mais comum relacionada à suspeita da presença de mioma uterino é o desenvolvimento de ciclos hipermenorrágicos, dor pélvica e sintomas urinários compressivos. Uma anamnese cuidadosa demonstra freqüentemente sintomas típicos e sugerindo o diagnóstico; o exame físico freqüentemente mostra o aumento do útero ou efeito de massa pélvica. Os sintomas relacionados com a presença de miomas pode também estar relacionada com outras patologias. O tratamento das outras patologias pode muitas vezes ser mais importante que tratamento dos miomas.

2. Há necessidade de qualquer tratamento invasivo para os miomas?

Pacientes com miomas uterinos são classificadas facilmente como sintomáticas ou assintomáticas. Em pacientes sintomáticas, a decisão pela indicação do tratamento depende de uma discussão precisa dos riscos e benefícios, das várias modalidades terapêuticas e o grau de incapacitação física e/ou psicológica. Nesta consideração, é importante notar que mais pacientes podem optar por tratar dos miomas com técnicas menos invasivas atualmente disponíveis, inclusive a embolização. Conseqüentemente, o médico ginecologista deve estar familiarizado com as vantagens, desvantagens e resultados associados a cada modalidade de tratamento. Os miomas uterinos por serem tumores benígnos, não apresentam metastases e tem indicação de tratamento se apresentarem sintomas ou se estiverem em crescimento. Como existe um grande componente hormonal, muitas vezes se aguarda a menopausa, que acaba reduzindo o tamanho dos miomas.

3. A paciente deseja gravidez futura?

Embora a maioria das pacientes com miomas uterino não desejem nova gravidez, existe um grupo de pacientes para as quais esta questão tem um papel principal na decisão do tratamento. Atualmente, a miomectomia é o tratamento invasivo de escolha nesses casos, mas não é uma opção de tratamento ideal, principalmente em multiplos miomas e miomas intramurais, ou de localização istimicas.

A embolização pode representar excelente opção terapêutica de preservação uterina nesta colocação, devendo-se levar em conta se a desvascularização uterina pode ou não afetar a capacidade de conceber e suportar novas gravidezes a termo. Deve-se informar às candidatas à embolização sobre a possibilidade de infertilidade, uma vez que existem relatos de casos de histerectomia após o procedimento devido a complicações.

Além disto, a insuficiência ovariana precoce é, pelo menos teoricamente, uma complicação possível da embolização da artéria uterina, se ocorrer a embolização não desejada do ovário. Esta complicação ocorre em 1% a 2% das pacientes.

Apesar dos riscos de infertilidade a embolização pode apresentar riscos menores de perda do útero que a miomectomia em muitos casos. Atualmente vários trabalhos científicos tem apresentado inúmeros casos de gravidez a termo em úteros embolizados.

4. A paciente tem outras condições médicas ginecológicas ou não-ginecológicas que poderiam predispor a complicações específicas da embolização ou tratamentos cirúrgicos?

Embora a histerectomia seja o tratamento de escolha em pacientes com sintomas do mioma na pós-menopausa, mulheres desta idade, podem apresentar problemas médicos que tornam as opções cirúrgicas menos desejáveis por aumento do risco de complicações. São fatores como doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica, ou cirurgia pélvica anterior, favorecendo a indicação da embolização. Por outro lado pacientes com salpingite crônica ou endometrite têm teoricamente maiores chances de desenvolver infecção pós-embolização, que pode ser agressiva nos tecidos desvascularizados. Outras restrições a serem notadas referem-se a pacientes com desordens de coagulação, insuficiência renal e alergia a contraste.

Pacientes com miomatose uterina severa geralmente tem como conseqüência a infertilidade, a embolização é hoje um tratamento auxiliar no seguimento destes pacientes.

5. A paciente tem outras razões específicas para não querer a histerectomia?

Há várias outras razões pelas quais as pacientes optariam pelos tratamentos minimamente invasivos. Os mais comuns são aversão forte aos riscos, desconforto pós-operatório e período de recuperação associado à cirurgia e o desejo simples de manter o útero.

Embora existam algumas situações onde uma modalidade de tratamento específica é claramente superior, na maioria dos casos é importante valorizar os desejos da paciente de tomar decisões sobre o tratamento.

Chegando a uma decisão final, é importante que as pacientes estejam cientes que tratamentos de não histerectomia têm uma taxa de fracasso inerente, e os sintomas podem reaparecer após a miomectomia ou a embolização. Vale a pena ressaltar às pacientes candidatas a embolização que o risco da histerectomia está presente, nos casos em que ocorrem complicações infecciosas.

Importante hoje ressaltar que histerectomia e embolização não são procedimentos comparáveis, apresentando cada uma suas características e detalhes, sendo que cada uma tem uma indicação específica.

Ocasionalmente, no contato com pacientes candidatas a embolização de miomas, podemos ser confrontados com uma situação em que a paciente vem com uma indicação prévea de histerectomia recomendada pelo seu ginecologista. Nesses casos, é importante que o radiologista intervencionista esteja familiarizado com as várias indicações para histerectomia em pacientes com mioma, e perceber que as razões da recomendação feita pelo ginecologista podem ser baseadas em parte pela presença do mioma e também por outros fatores não adequadamente entendidos pela paciente.

Sempre que possível, a direta comunicação com o médico que acompanha a paciente ajudará indubitavelmente a resolver muitos destes conflitos aparentes. Em nossa opinião o Radiologista Intervencionista deve estar apto a acompanhar a paciente, orienta-la e em algunas casos assumir as possíveis, felizmente raras, complicações que podem ocorrer na Embolização dos Miomas Uterinos.

EXAMES COMPLEMENTARES NA EMBOLIZAÇÃO DE MIOMAS

Ultra-som endovaginal - excelente método de visualização de miomas uterinos; quando combinado com ultra-som pélvico pode fornecer medidas seguras do tamanho uterino e dimensões do mioma;

Localização sonográfica do mioma dominante individual - pode guiar a decisão sobre a indicação da histeroscopia, laparoscopia ou abordagem aberta para miomectomia, sendo também um dado crítico na avaliação do sucesso do tratamento intervencionista;

Ressonância nuclear magnética – bastante citada na literatura pela precisão na localização do mioma, assim como sua mensuração, hoje realizada para melhor acompanhamento de tamanho e diminuição dos miomas e sua vascularização;

Biópsia endometrial - pode ser importante para estabelecer o diagnóstico diferencial da hemorragia uterina. Se a biópsia ou o ultra-som revelar uma fonte potencial de sangramento sem relação com os miomas, o paciente não deverá ser submetido a embolização;

Em algumas situações a histerectomia representa uma opção aceitável ou até mesmo necessária na presença do mioma, sendo as mais importantes a suspeita de degeneração sarcomatosa do leiomioma ou do endométrio e o carcinoma cervical ou ovariano.

EMBOLIZAÇÃO - TÉCNICA E MATERIAIS UTILIZADOS

A embolização é realizada em uma sala de angiografia com subtração digital e Road Map, com cuidados de assepsia e anti-sepsia rigorosos.

Sala de procedimento

Salas especializadas são de grande importância, principalmente na presença de variações anatômicas que dificultem a cateterização seletiva da artéria uterina, sendo necessário o fornecimento de materiais especiais de diferentes curvas e diâmetros.

Procedimento

Utilizamos uma anestesia peridural ou raquianestesia, associada a sedação consciente da paciente, a opção por um bloqueio visa a manter uma analgesia prolongada, para prevenir as dores pós embolização que invariavelmente está presente. Realizamos então a punção da artéria femoral comum e a passagem de uma bainha por onde se introduz os cateteres.

Exemplo de punção e passagem de guia

Localização da artéria femoral na região inguinal

Técnica de punção

Com o auxilio de fios guias e contrate de baixa osmolaridade ou não iônicos, introduzimos o catetere seletivamente na artéria uterina, e a partir daí realizamos a liberação de materiais de embolização que promovem a oclusão das artérias que irrigam o mioma, o procedimento é realizado com a cateterização das duas artérias uterinas, direita e esquerda, podendo ser necessário a utilização micro cateteres.

Incisão de pele

Punção


Guia passada na agulha

Passagem de introdutor


Introdutor

Introdutor passado


O introdutor valvulado permite ter um acesso ao vaso sem que haja sangramento constante.

Pelo introdutor passa-se os cateteres necessários para o procedimento

Os materiais utilizados para a embolização são as partículas de micro esferas gelatinosas ou de PVA (Álcool Polivinílico), que são fornecidos em diversos tamanhos, variando de 100 a 1000 micras. O desenvolvimento de micro partículas esféricas contribuiu para a melhoria técnica da embolização, levando as partículas a uma obstrução mais distais na circulação terminal dos miomas, aumentando a necrose dos miomas.

Existem várias marcas de partículas disponíveis no mercado Brasilerio, entretanto, estudos comparativos entre as diferentes partículas mostrou que existe diferenças significativas entre elas no resultado final da embolização de miomas.


Os miomas são muito dependentes da circulação e sua interrupção leva a necrose dos miomas, enquanto que os tecidos normais com maior resistência suportam a embolização.

Artéria uterina cateterizada - Pré embolização

Artéria uterina cateterizada - Pós embolização

ANALGESIA

No pós-operatório da embolização de miomas a dor ocorre em praticamente 100% das pacientes, ela é intensa e inicia logo após o procedimento durando em torno de 24 horas, requer cuidados intensivos no seu controle. Diversos esquemas para analgesia podem ser realizados, alguns autores utilizam anestesia peridural com cateter mantido por aproximadamente 24 horas, alguns utilizam antiinflamatórios antes e durante o procedimento, e analgésicos potentes intramusculares após o procedimento, outros utilizam esquema de analgesia com uma bomba de infusão controlada pela própria paciente conhecida como PCA. De qualquer forma o controle da analgesia é uma preocupação constante e quase sempre presente. Neste período a paciente permanece internada (24 a 48 horas). Nós utilizamos bloqueio peridural contínuo ou raqui anestesia com morfina e analgesia intravenosa com antiinflamatórios e analgésicos potentes, mantendo a paciente internada por 24 horas.

ACOMPANHAMENTO PÓS EMBOLIZAÇÃO DE MIOMAS


Existe três principais objetivos para o acompanhamento pós embolização:

1. Prevenir complicações;
2. minimizar o desconforto do período pós-procedimento e
3. avaliar a efetividade de terapia.

Pós-procedimento imediato: o radiologista intervencionista monitora complicações inguinais do cateterismo ou reações medicamentosas da angiografia e faz uma avaliação das condições gerais da paciente depois do procedimento. O controle da dor é de grande importância nas horas que se seguem a embolização das artérias uterinas, sendo de responsabilidade do radiologista ou do ginecologista que acompanha o procedimento. Em todas as pacientes são administrados analgésicos endovenosos pós-procedimento. Todas recebem alta com uma prescrição de analgésicos orais (narcóticos e antiinflamatórios não hormonais).

Monitorização precoce pós-procedimento: esta fase geralmente está sob os cuidados do ginecologista e envolve história e exame físico dentro de uma semana do procedimento e após seis semanas, com o propósito de verificar sinais de infecção pélvica. Estes sinais incluem febre não resolvida ou crescente, calafrios, corrimento e dor pélvica. Se presentes, podem ser administrados antibióticos e a paciente encaminhada ao hospital dependendo da severidade dos sintomas e o grau de suspeita. Em pacientes que requerem readmissão deve-se levar em consideração exame de imagem da pélvis para diagnosticar piometria ou formação de abscesso. O abscesso pode ser tratado por drenagem guiada por imagem e antibióticos intravenosos, mas pode necessitar de tratamento cirúrgico inclusive uma histerectomia. Neste período o radiologista também acompanha a paciente, o acompanhamento da dor no período de uma semana é mais crítico necessitando suporte de pessoal especializado na equipe.

Acompanhamento a longo prazo: esta fase envolve o ginecologista e o radiologista. Assuntos importantes a se observar são sangramento, dor, alteração da menstruação ou outros sintomas. Geralmente, executa-se ultra-som ou ressonância nuclear magnética de seguimento com um mês e meio, três, seis e 12 meses, variando de entre os radiologistas, a fim de avaliar qualquer mudança no tamanho do útero ou aparecimento de miomas. Pode-se indicar a ressonância magnética para avaliar as várias camadas do útero e obter medidas precisas do tamanho uterino. O Radiologista Intervencionista deve estar presente no acompanhamento em todas as fases da pós embolização.

HISTÓRICO

1979 - Heaston descreve o uso da embolização arterial para tratamento de hemorragia pós-parto. Neste caso, a histerectomia e a ligadura da artéria ilíaca interna nâo foram suficientes para tratar a hemorragia, que cessou imediatamente após a embolização de um ramo vaginal da artéria pudenda interna esquerda com Gelfoam.

1994 - Em Paris, Ravina e colaboradores notificaram a redução do mioma uterino em pacientes submetidas a embolizações por sangramento agudo, com excelentes resultados. Em seu estudo, 31 pacientes diminuíram o sangramento no intra-operatório e as demais reduziram significativamente os seus sintomas após a embolização, levando a postergar a cirurgia ou até mesmo cancelá-la.

Assim, surgiu a proposta pioneira do dr. Jacques Ravina da embolização terapêutica para leiomioma uterino com falha no tratamento clínico, como alternativa para a miomectomia.

Ravina e colaboradores, desde o início de seus estudos, realizaram mais de 100 procedimentos.

A taxa de sucesso clínico da rede mundial tem sido aproximadamente de 85% em todos os casos realizados.

Sucessivamente inúmeras publicações relatando sucessos clínicos da embolização de miomas, determinaram e fundamentaram mundialmente a embolização como um dos procedimentos no tratamento do mioma uterino.

Vários autores, também publicaram relatos de inúmeras pacientes, que levaram a gravidez a termo com úteros previamente embolizados para tratamento dos miomas, que encorajou as indicações da embolização em pacientes que desejam manter o potencial de gravidez.

Somos considerados um dos pioneiros na técinca de embolização de miomas no Brasil, onde realizamos nossa primeira embolização de miomas no Brasil em abril de 2000.

Até o final de 2006, já tínhamos realizado mais de 200 embolizações. Obtivemos índices de sucesso e complicações compatíveis com a literatura e com os controles de qualidades exigidos mundialmente.

Em 2009, com aproximadamente 500 casos nos tornamos um dos grupos mais experientes na embolização de miomas no Brasil.

Acreditamos que a embolização de miomas uterinos, é hoje, uma opção terapêutica importante, para pacientes que desejam preservar o útero, no tratamento do mioma uterino.